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インフルエンザ予防接種予診票について(事前記載のお願い)

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  • 2022年09月17日掲載

    恵那市・中津川市に住民票のある1歳~中学生までの子どもさん、公費対象外の一般の方で、当院でインフルエンザ予防接種をご希望の方は下記より予診票のダウンロードが可能です。

     事前にご自宅で印刷、ご記入頂くことで当日の接種がスムーズになりますのでご協力下さいますようお願い致します。
    ※9/20追記
    保護者の方が同伴できない場合は委任状に記載し、予診票と一緒にお持ちください。
    ※9/27追記
    一般の方の予診票を追加しました。